Die tödliche Schießerei bei UnitedHealthcare (UNH) CEO Brian Thompson hat am Mittwoch eine öffentliche Kontrolle der Krankenversicherer ausgelöst, insbesondere im Hinblick auf ihren Einsatz von KI bei der Bewertung von Ansprüchen. Der Vorfall ereignete sich zu einer Zeit, zu der mehrere Versicherer mit Klage über ihre Versicherungspraktiken und die potenziellen Auswirkungen auf die Patientenversorgung mit Rechtsstreitigkeiten über sehen.
Thompson wurde tödlich erschossen am Mittwochmorgen in New York City, nur Stunden bevor er am jährlichen Investorentag der Versicherungsgesellschaft eine Rede halten sollte.
Mehrere Medien berichteten am Donnerstag, dass auf Patronenhülsen aus der Schießerei die Worte zu lesen seien: „leugnen“, „verteidigen“ und „absetzen“ auf ihnen geschrieben. Die Worte scheinen Referenzbegriffe Branchenkritiker beschreiben häufig, wie Versicherer Ansprüche ablehnen.
Gleichzeitig wurde in den sozialen Medien behauptet, dass die Ablehnungsrate von UnitedHealthcare die höchste sei. Höchste in der Branche; da die Versicherer jedoch versuchen, diese Zahlen verbergen, bleibt das wahre Ausmaß ihrer Ablehnungen ungewiss, insbesondere bei privaten Tarifen.
Dennoch zeigen einige aktuelle Berichte, dass die Ablehnungen für einige Patienten zugenommen haben.
Im Oktober Bericht des Ständigen Unterausschusses für Untersuchungen des US-Senats zeigten, dass die Versicherer des Landes KI-gestützte Tools verwendet haben, um einige Forderungen von Versicherten des Medicare Advantage-Plans abzulehnen.
Der Bericht stellte fest, dass die Ablehnungsrate von UnitedHealthcare für die postakute Versorgung – die medizinische Versorgung, die erforderlich ist, um Menschen aus dem Krankenhaus zu entlassen und zurück in ihre häusliche Umgebung zu entlassen – für Menschen mit Medicare Advantage-Plänen von 10,9 % im Jahr 2020 auf 22,7 % im Jahr 2022 gestiegen ist.
Der Anstieg fällt mit der Implementierung eines KI-Modells namens nH Predict durch UnitedHealthcare zusammen, das ursprünglich von naviHealth entwickelt wurde, einer Tochtergesellschaft der UnitedHealth $UNH Group, die inzwischen umbenannt.
Algorithmen wie nH Predict können Millionen von Datenpunkten analysieren, um Vorhersagen und Empfehlungen zu erstellen, indem sie Patienten mit anderen vergleichen, die scheinbar ähnliche Merkmale aufweisen. Dies geht aus einer Studie hervor, die zeigt, dass Algorithmen wie nH Predict Millionen von Datenpunkten analysieren und daraus Vorhersagen und Empfehlungen erstellen können. Artikel auf JAMA Network. Der Artikel weist jedoch auf die Warnung, dass Behauptungen einer höheren Genauigkeit durch fortgeschrittene Rechenmethoden oft übertrieben sind.
Beide UnitedHealth und Humana $HUM sind derzeit mit Klagen über ihrer Verwendung von nH Predict konfrontiert. In den Klagen wird vorgeworfen, die Versicherer Druck auf die Sachbearbeiter ausgeübt zu haben um die Verweildauerempfehlungen des Algorithmus zu befolgen, selbst als Kliniker und Familien Einwände erhoben haben.
In einer im letzten Jahr gegen UnitedHealth eingereichten Klage wird behauptet, dass 90 % der Empfehlungen des Algorithmus im Berufungsverfahren aufgehoben würden.
In der Klageschrift heißt es, dass UnitedHealthcare älteren Patienten zu Unrecht die Behandlung verweigert habe, indem es „die Entscheidungen der behandelnden Ärzte hinsichtlich medizinisch notwendiger Behandlung übergangen habe, die auf einem KI-Modell basierten, von dem die Beklagten wissen, dass es eine Fehlerquote von 90 % aufweist.“
In Gerichtsakten argumentierten die Anwälte von UnitedHealth, dass die Klage fallengelassen werden sollte, da die Kläger das Berufungsverfahren von Medicare nicht abgeschlossen hätten und ihre Beschwerden sich an die Bundesregierung und nicht an UnitedHealth richteten. STAT-Neuigkeiten im Mai gemeldet.
UnitedHealthcare und Humana (SUMMEN) antwortete nicht sofort auf die Anfrage um einen Kommentar von Quartz.
Cigna $CI (CI) sieht sich zudem mit rechtlichen Schritten konfrontiert, da es einen separaten Algorithmus zur Ablehnung von Versicherungsansprüchen verwendet. 2023 Klage behauptet, dass das Unternehmen sein PxDx-System nutzt, um Ansprüche in großen Massen zu analysieren und ablehnen und sie vor den ärztlichen Gutachtern zur endgültigen Genehmigung weiterzuleiten. Cigna verlässt sich in hohem Umfang auf das automatisierte System, dadurch Ansprüche abgelehnt werden können, ohne jegliche Prüfung der einzelnen Patientenakten zu verfolgen, so laut der Beschwerde. Es führt einen Untersuchung von ProPublica Dabei wurde festgestellt, dass ein einziger medizinischer Direktor von Cigna in nur einem Monat 60.000 Ansprüche abgelehnt hat.
Auch Cigna reagierte nicht sofort auf eine Bitte um Stellungnahme von Quartz.